SEMEIOTICA
SEMEIOTICA
. Questo termine nel linguaggio filosofico fu usato per indicare la scienza dell'uso, del significato delle parole e dei segni in generale (Locke). Nel linguaggio medico semeiotica o semeiologia (da σημετον "segno" e λόγος "discorso") indica quella disciplina che ha per oggetto lo studio dei segni, cioè dei sintomi delle malattie. Oltre ai segni delle malattie, la semeiotica deve studiare anche i segni delle funzioni normali, cioè i fenomeni normali. Tale definizione fa intendere facilmente che il campo d'indagine di questa disciplina è molto vasto, perché s'estende a tutti i sintomi di tutte le malattie di tutti gli apparati, onde nello sviluppo della medicina è derivata la necessità di dividere la semeiotica in varie parti aventi per oggetto i sintomi di un determinato organo o apparato, oppure di un determinato gruppo di malattie, oppure delle malattie di una determinata età, ecc.
È ovvio che queste semeiotiche specializzate possono avere molti argomenti in comune.
È opportuno chiarire un punto della nostra definizione che è fondamentale per ben comprendere il piano di ricerche da seguire per lo studio completo di un malato.
I metodi clinici di indagine non sono metodi diretti esclusivamente allo studio dei fenomeni morbosi, ma sono diretti anche allo studio dei fenomeni normali, perché la constatazione dei fenomeni normali ha una grande importanza diagnostica. Sarebbe perciò da attendersi che questi metodi fossero largamente usati nel campo della fisiologia. Ciò non è, giacché il fisiologo per studiare le funzioni, p. es. la funzione circolatoria nei suoi più minuti particolari, non può appagarsi dei metodi clinici che sono estremamente imperfetti in quanto che permettono di rilevare soltanto i segni indiretti dei fenomeni che avvengono nell'interno del corpo.
D'altra parte, nello studio dell'uomo sano o malato pochissimi dei metodi d'indagine della fisiologia sono applicabili all'intento di conoscere lo stato anatomico e funzionale degli organi; per raggiungere questo scopo bisogna ricorrere all'applicazione di metodi come l'ispezione, la palpazione, la percussione e l'ascoltazione, ma che nello studio del malato hanno la prevalenza su tutti gli altri, perché, nonostante la loro imperfezione, sono gli unici universalmente applicabili all'uomo malato. Questi metodi clinici si possono raggruppare in due grandi categorie: metodi d'esame diretto del malato e metodi di laboratorio. Pur riconoscendo la grande importanza dei metodi di laboratorio e l'assoluta impossibilità di farne a meno, non solo nelle ricerche scientifiche, ma anche in moltissime contingenze della pratica, si deve ritenere che i metodi d'esame diretto del malato debbono essere applicati per primi.
Studiare i segni delle malattie significa applicare i metodi più adatti per rilevarli, indagare il meccanismo della loro produzione, valutare il significato dei sintomi in rapporto con la diagnosi della malattia che li ha prodotti.
I metodi più adatti per rilevare i sintomi saranno diversi a seconda della natura dei sintomi. I sintomi delle malattie di ciascun organo si presentano alla nostra osservazione in due modi fondamentali: come espressione dell'alterazione della struttura anatomica dell'organo (per es., alterazione della consistenza, della grandezza, ecc.), cioè dello stato fisico, e sono questi i sintomi fisici; come espressione dell'alterata funzione (per es., aumento o diminuzione della secrezione cloridrica gastrica) e sono questi i sintomi funzionali. In tutti i casi l'esame di un organo non sarà completo se non sarà diretto tanto al rilievo dei sintomi fisici quanto al rilievo dei sintomi funzionali e per ogni organo avremo quindi metodi di esame fisico che fanno parte della semeiotica fisica e metodi di esame funzionale che fanno parte della semeiotica funzionale.
Nell'evoluzione della medicina attraverso i secoli la conoscenza dei metodi d'esame fisico del malato ha preceduto la conoscenza dei metodi di esame funzionale, così come le conoscenze di anatomia hanno preceduto quelle di fisiologia.
L'esame fisico consiste nell'applicazione dei nostri sensi, così come sono in natura o resi più sensibili con l'uso di strumenti adatti, al rilievo dei sintomi fisici delle malattie. Comprende quattro parti fondamentali:1. l'ispezione, affidata tutta al senso della vista; 2. la palpazione, affidata tutta al senso del tatto; 3. la percussione, affidata soprattutto al senso dell'udito, ma anche al senso del tatto; 4. l'ascoltazione, affidata tutta al senso dell'udito.
L'esame funzionale consiste nel rilievo dei sintomi inerenti all'alterata funzione dell'organo e che si possono svelare soltanto provocando la funzione. Così, per, es. nell'ulcera duodenale è frequente un sintoma funzionale a carico dello stomaco e cioè l'eccesso della secrezione di acido cloridrico. Questo sintoma non risulta in alcun modo all'esame fisico (cioè all'ispezione, palpazione, percussione e ascoltazione) e si può mettere in evidenza soltanto con l'esame della funzione secretoria gastrica (v. appresso).
Rimangono da considerare due branche importantissime della metodologia clinica: la semeiotica radiologica e la semeiotica di laboratorio.
La semeiotica radiologica studia i segni radiologici delle malattie, cioè quei segni che si scoprono con l'ispezione fatta mediante apparecchi che consentono di vedere nella profondità del corpo le ombre di ciò che normalmente si sottrae alla nostra vista (v. radiologia). L'indagine radiologica quindi è una parte dell'esame fisico, che si può chiamare ispezione interna: essa aggiunge dati che sono spesso fatti del tutto nuovi, che sfuggono agli altri mezzi di indagine. Quindi l'indagine radiologica bisogna intenderla come mezzo integrativo da aggiungere all'ispezione, palpazione, percussione, ascoltazione.
La semeiotica di laboratorio comprende gran numero di quei metodi di esame che sono il frutto dei progressi compiuti dalla medicina nel sec. XIX e che derivano in gran parte dalle discipline mediche cosiddette biologiche.
Semeiotica fisica. - Ispezione. - Si fa con la vista, ricorrendo anche all'uso di lenti per rendere visibili fenomeni che altrimenti non potrebbero essere percepiti dal nostro occhio (per es., i capillari della pelle). La lente nell'esame ispettivo è largamente usata dai dermatologi per rendere meglio apprezzabili con l'ingrandimento i caratteri delle lesioni cutanee. L'ispezione è diretta allo studio della forma del corpo (considerato dapprima nel suo insieme, abito, poi nelle singole sue parti), dell'aspetto, dell'atteggiamento, dello stato di nutrizione, del colorito della pelle e delle mucose, del circolo cutaneo, ecc.
L'ispezione deve poi tenere conto di tutti quei dati esteriori che possono essere utili ai fini dell'indagine psicologica, come per es. l'espressione del volto, il portamento, il modo di gestire, il modo di camminare, ecc. V'è nei caratteri dei movimenti una impronta personale che è stata oggetto di uno studio sistematico in questi ultimi tempi, specialmente da parte di L. De Lisi che l'ha chiamata costituzione motoria.
Lo studio della forma generale del corpo ha condotto fin dalla antichità a riconoscere nella grande variabilità individuale alcune varianti tipiche corrispondenti all'habitus apoplepticus e all'habitus phthisicus, i quali vengono denominati in base alle malattie in cui più frequentemente si osservano, ma che in realtà non rappresentano stati morbosi, ma semplici varianti individuali, che acquistano per la medicina una particolare importanza per la predisposizione a determinate malattie. In base a questo concetto nello studio della variabilità individuale si preferiscono oggi le espressioni di abito brachitipico e abito longitipico, secondo la denominazione di G. Viola. Vi sono alterazioni della forma generale corporea che rappresentano veri stati morbosi, come quelle che si osservano nella rachitide, nell'acromegalia, nel gigantismo, nell'obesità, nella cachessia, nell'infantilismo, nel nanismo di alto grado, nell'eunuchismo e nell'eunucoidismo, ecc. Vi sono anche alterazioni parziali che influiscono su tutta la forma corporea, come per es. la cifoscoliosi di alto grado.
Lo studio della forma dev'essere rivolto anche a ogni regione o segmento del corpo per mettere in rilievo eventuali deformazioni, prominenze, retrazioni, ecc. Per le parti simmetriche bisogna sempre fare il confronto fra i due lati, per poter rilevare con sicurezza anche le più piccole differenze.
Interessante è sempre dal punto di vista medico l'aspetto del malato, che può mettere in evidenza un contrasto fra l'eta reale e l'età apparente del soggetto (involuzione senile precoce). L'aspetto è indizio di robustezza fisica, non solo dal punto di vista dello sviluppo muscolare, ma anche dal punto di vista degli organi della vita vegetativa (apparato digerente), poiché non si può concepire uno sviluppo muscolare valido se i processi dell'alimentazione sono deficienti. L'aspetto studiato nell'espressione del volto e nell'atteggiamento della persona può consentire la valutazione della diversa entità del dolore non solo, ma anche della diversa qualità giacché l'aspetto di chi è colpito da un grave dolore fisico (esempio l'atteggiamento di Laocoonte) è ben diverso dall'aspetto di chi soffre di un dolore morale (esempio i personaggi in La pietà di Giovanni Bellini). L'aspetto è spesso espressione dello stato di sviluppo psichico arretrato del soggetto (come nel cretinismo endemico).
Molto importante è tutto ciò che riguarda l'atteggiamento e il decubito: l'atteggiamento viene riferito all'ammalato in piedi o seduto o in letto; il decubito di solito si riferisce all'ammalato in letto. V'è l'atteggiamento dell'ira, dello spavento, dell'angoscia, del riposo, dell'attenzione, della distrazione, ecc.
Il decubito è la particolare posizione del corpo dell'ammalato in letto: si dice attivo, se è evidente l'intervento della contrazione dei muscoli volontarî; passivo, se il corpo è abbandonato al proprio peso in una posizione di estremo rilasciamento per mancanza di attività muscolare. Il decubito attivo è indizio di energia; il decubito passivo è indizio di depressione delle forze organiche. Il decubito si dice indifferente quando il soggetto può tenere qualunque posizione; coatto, quando il soggetto è obbligato a tenere una particolare posizione. V'è il decubito laterale destro e il decubito laterale sinistro a seconda che il soggetto sta sul fianco destro o sul fianco sinistro. Vi è il decubito prono caratterizzato dal decombere sul ventre; si chiama ortopnea lo stare seduti a tronco eretto per facilitare così il respiro (ammalati di cuore e dell'apparato respiratorio). Tutte queste forme particolari di decubito non sono altro che il prodotto dell'esperienza del malato, il quale per via di tentativi trova la posizione in cui le sue sofferenze o scompaiono o diminuiscono.
Con l'ispezione si acquista una nozione sufficiente dello stato di nutrizione del soggetto, in base soprattutto allo sviluppo del grasso sottocutaneo che ricopre le parti scheletriche, anche quelle abitualmente sporgenti.
Importante a rilevarsi è il colorito della pelle, il quale varia molto in condizioni normali in rapporto con la diversa quantità di pigmento, con il numero e lo stato di replezione dei capillari cutanei. Il colorito della pelle come carattere di razza è considerato altrove (v. razza); qui interessa particolarmente ogni alterazione del colorito cutaneo, generale o circoscritto, in rapporto con particolari stati morbosi. Il colorito normale roseo è indizio di crasi sanguigna normale; il colorito rosso mattone paonazzo si osserva in quella malattia che è caratterizzata da aumento del numero dei globuli rossi (eritremia o policitemia rubra); il pallore permanente è indizio di diminuzione dell'emoglobina, propria di tutti gli stati anenici: il pallore transitorio si ha per fenomeno vasomotorio negli stati emotivi, nello shock, nella sincope (per arresto del cuore). Si parla di colorito cianotico (da χύανος "azzurro") quando la pelle o le mucosi visibili assumono un colorito bluastro, detto appunto cianosi. Questo particolare colorito dipende da un difetto di ossigenazione dell'emoglobina per cui una parte rimane allo stato di emoglobina ridotta. Quando la quantità di emoglobina ridotta raggiunge circa gr. 5% di sangue capillare, si ha il colorito cianotico (in condizioni normali la quantità di emoglobina è di circa gr. 15% e di questa nel sangue capillare il 95-98% ossigenata, cioè allo stato di ossiemoglobina). La cianosi può essere localizzata alle mucose visibili della faccia e specialmente alle labbra, ai pomelli, alle estremità in molte cardiopatie specialmente nei vizî mitralici, nelle sinechie del pericardio, in malattie dell'apparato respiratorio come l'enfisema, la sclerosi polmonare molto estesa, le polmoniti acute interessanti gran parte del parenchima polmonare. In tutti questi casi la cianosi può persistere anche allo stato di riposo oppure essere transitoria, durante gli sforzi. La cianosi raggiunge la massima intensità nei vizî congeniti di cuore (stenosi della polmonare, comunicazione interventricolare), onde si parla in questi casi di morbus coeruleus e nell'arteriosclerosi dell'arteria polmonare, in cui il colorito cianotico può raggiungere tale intensità che i malati sono stati designati con la denominazione di "cardiaci neri".
Alterazioni del colorito della pelle riferibili all'accumulo di pigmento nella cute, sono l'itterizia e la melanodermia. L'itterizia è dovuta ad accumulo di pigmenti biliari nel sangue e quindi nella cute e può assumere varie tonalità di colore, dal giallognolo al verde, al nero (ittero verde, ittero nero).
La melanodermia, cioè l'accumulo di pigmento bruno nella pelle, si osserva nella malattia di Addison, nella cirrosi pigmentaria o diabete bronzino. Le parti più intensamente colpite dalla melanodermia sono quelle esposte alla luce e quelle più soggette a traumi, come il perineo, come le zone in corrispondenza della cintura o delle bretelle. Sono da ricordare infine le pigmentazioni cutanee in seguito a ingestione o ad assorbimento di metalli. Fra questi frequente l'assorbimento di argento, i cui sali sono usati per fare le tinture per i capelli.
Il colorito della pelle può essere alterato sotto forma di zone di scolorimento, che caratterizzano la cosiddetta vitiligo, in rapporto verosimilmente con alterazioni dell'innervazione cutanea simpatica.
Si hanno anche arrossamenti generali della pelle come espressione di intossicazione (eritema tossico) oppure come sintoma di malattie infettive dette esantematiche (scarlattina, morbillo).
Questi arrossamenti sono dovuti a dilatazione dei vasi cutanei e vanno quindi distinti dagli arrossamenti dovuti alla presenza di emorragie che caratterizzano lo stato morboso chiamato porpora o morbo maculoso di Werlhof.
Dopo il colore e la forma, l'esame ispettivo è diretto allo studio di eventuali movimenti delle parti che si esaminano, dovuti a contrazione della muscolatura liscia e striata (movimenti gastrici e intestinali, movimenti respiratorî, movimenti del cuore come il battito cardiaco, movimenti delle arterie, movimenti involontari della muscolatura scheletrica come tic, tremori, movimenti coreici, atetosici, ecc.). Infine ricorderemo che con l'ispezione si possono rilevare dati di grande importanza diagnostica relativi al circolo venoso sottocutaneo e precisamente i segni del circolo collaterale (abnorme turgore di gruppi di vene, come per esempio di quelle paraombelicali nell'ostacolo alla circolazione portale).
Palpazione. - Con questa indagine, che è fra le più antiche usate dai medici (basti ricordare la palpazione del polso), si debbono ricercare i seguenti fenomeni:
1. il dolore alla palpazione fatta leggermente e con forza;
2. la consistenza, la grandezza, la forma degli organi e delle parti del corpo, il che permette talvolta di trovare prominenze, rilevatezze dove normalmente non si trovano (esempio: ingrossamenti di ghiandole alle ascelle, agli inguini, ecc.);
3. la mobilità, la quale si studia in rapporto con i movimenti respiratorî, con le varie posizioni del corpo, con l'attività cardiaca (esempio: tumori pulsanti), con lo stato dei muscoli e delle articolazioni (motilità passiva la cui escursione può essere aumentata negli stati di ipotonia muscolare, oppure diminuita nelle lesioni articolari anchilosanti, nelle contratture, nella rigidità). La palpazione dei ventri muscolari permette di apprezzarne il tono in base alla consistenza;
4. fenomeni vibratorî, il cui studio è importante soprattutto nell'esame dell'apparato respiratorio e circolatorio. Tra i fenomeni vibratorî dell'apparato respiratorio è da ricordare anzitutto il fremito vocale tattile, che si cerca applicando la palma della mano piatta sulla parete toracica e facendo pronunciare al soggetto ad alta voce parole contenenti molte dentali (esempio "trentatré"). È questo un fenomeno normale che può essere modificato in condizioni patologiche (es., aumentato nella polmonite, diminuito nei versamenti pleurici). Fenomeni vibratorî patologici sono i fremiti da sfregamento pleurico nelle pleuriti che si percepiscono durante i movimenti respiratorî, i fremiti rantolari della bronchite. I fenomeni vibratorî in rapporto con l'attività cardiaca hanno una grande importanza per la diagnosi di malattie valvolari (endocarditi) e del pericardio (pericarditi).
Anche la chiusura delle valvole cardiache può dare origine a un fenomeno vibratorio, chiamato urto valvolare.
5. Con la palpazione si studia la temperatura della parte esaminata. L'alterazione più importante e più frequente è quella della elevazione della temperatura, che può essere locale (iperemia da infiammazione, come in corrispondenza di un ascesso) oppure generale come nella febbre. Vi sono anche stati morbosi in cui si ha l'alterazione opposta della temperatura, cioè il raffreddamento, come negli stati di shock, nelle insufficienze circolatorie gravi con rallentamento del circolo alle estremità, negli spasmi vasali. Se il raffreddamento è generale, cioè di tutto il corpo, si parla di stato algido.
Vasto è il campo di applicazione di questo metodo di indagine a tutti gli organi: esso tuttavia rappresenta la parte di gran lunga più importante dell'esame fisico dell'addome e dei visceri addominali.
Percussione. - Nell'antichità greco-romana pare che la percussione fosse applicata esclusivamente al ventre per riconoscervi la presenza di liquido, cioè dell'idrope, in base alla scomparsa del timpanismo. La scoperta di questo metodo d'indagine e l'applicazione allo studio dei segni delle malattie risale alla metà del secolo XVIII e precisamente alla pubblicazione, per opera di un medico viennese, L. Auenbrugger, della 1ª ed. dell'Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi. La 1ª ed. dell'Inventum novum fu pubblicata a Vienna nel 1761 presso l'editore Th. Trattner. È un libriccino di 95 pagine di cui i contemporanei non compresero l'importanza. Difatti trascorsero parecchi lustri durante i quali la grande scoperta rimase sconosciuta, finché nel 1808 il medico di Napoleone I, N. Corvisart, pubblicò una traduzione francese dell'Inventum novum. Soltanto allora l'opera di Auenbrugger fu riconosciuta in tutto il mondo e la percussione universalmente adottata.
La percussione consiste nell'esercitare degli urti, dei colpi, in un punto qualunque della superficie esterna del nostro corpo o direttamente con il polpastrello del dito medio della mano destra piegato a martello (percussione immediata) o indirettamente mediante l'interposizione fra lo strumento che percuote e la superficie cutanea, di un corpo, detto plessimetro, che trasmette l'urto (percussione mediata). Questo tipo di percussione fu ideato da P.-A. Piorry. Il plessimetro più usato consiste in una piccola lamina di avorio su cui si esercita l'urto con un martelletto di metallo, che porta sulla parte che batte una sfera di gomma. A. Wintrich nel 1841 consigliò di percuotere sul plessimetro, anziché con le dita, con un martelletto, ma invero prima di lui Th. Laënnec si era servito dello stetoscopio come strumento per percuotere. La percussione mediata fatta con il martelletto e con il plessimetro fu sostituita nell'uso comune dalla percussione digito-digitale, che si fa adoperando come plessimetro l'estremità dell'indice della mano sinistra appoggiata sulla superficie del corpo dal lato palmare, e come martelletto l'indice o il medio della mano destra piegato ad angolo retto nella articolazione fra la prima e la seconda falange. Pare che la percussione digito-digitale fosse ideata da allievi inglesi e americani della scuola di Piorry, il quale non volle mai piegarsi ad accettare questa utile modificazione al suo metodo di percussione mediata.
La percussione è un metodo d'indagine che può essere diretto: a) a stabilire il confronto fra il suono di due zone in condizioni normali anatomicamente simili (percussione comparativa) per scoprire in base a eventuali differenze di suono eventuali alterazioni anatomiche: b) a stabilire in base al modificarsi del suono di percussione il limite fra due zone anatomicamente diverse, per es. fra la superficie cutanea corrispondente al fegato e la superficie cutanea corrispondente al polmone (percussione topografica o delimitante). Dapprima per opera di Auenbrugger, fu applicata la percussione comparativa allo studio delle condizioni morbose del torace; P.-A. Piorry estese la percussione all'esame degli organi addominali e applicò il metodo alla delimitazione degli organi, disegnandone i confini sulla pelle.
J. Skoda contribuì alla conoscenza delle condizioni fisiche che determinano le proprietà del suono di percussione e specialmente il suono timpanico.
Nell'esame del cuore la percussione ha una grande importanza per stabilire la forma e la grandezza in base alla determinazione dell'area della ottusità cardiaca, la quale rappresenta grossolanamente la proiezione perpendicolare sulla parete anteriore toracica del contorno della figura cardiaca vista dal davanti. Quest'area risulta ingrandita tutte le volte che v'è una dilatazione delle cavità cardiache oppure se v'è una raccolta di liquido nel sacco pericardico, che sta tutt'intorno al cuore. In rapporto con le malattie della pleura la percussione ci dà i segni più importanti per la diagnosi di pleurite con liquido, oppure di pneumotorace (presenza di gas nella cavita pleurica). In condizioni normali, percuotendo sul torace all'infuori dell'aia cardiaca si ottiene un suono somigliante un po' a quello di un tamburo, i cui caratteri s'imparano a conoscere con la pratica e che si chiama suono polmonare chiaro. Se si raccoglie liquido nella cavità pleurica, come nella pleurite, il suono diventa ottuso, cioè uguale a quello che si ottiene percuotendo su un tessuto privo di aria come un braccio, come una coscia. Se nella cavità pleurica v'è gas (pneumotorace) il suono diventa molto simile a quello di un timpano e perciò si dice timpanico.
Le alterazioni del polmone si manifestano anch'esse con modificazioni del suono di percussione. Tutti quei processi che diminuiscono il contenuto d'aria, come le polmoniti acute, le bronco-polmoniti croniche tubercolari, i tumori, ecc., modificano il suono di percussione nel senso che lo rendono più alto e più debole, per cui si dice anche smorzato.
Nell'esame dell'addome la percussione serve soprattutto quando si tratti di mettere in evidenza la presenza di liquido. Ciò si verifica in quella condizione morbosa che si chiama volgarmente idropisia e con termine medico ascite. In un soggetto sano lo stomaco e l'intestino contengono sempre gas e perciò su tutto l'addome o su parte di esso si ottiene alla percussione un suono timpanico: se nell'addome si trova liquido, questo s'interpone tra l'intestino e la parete e il suono di percussione diventa ottuso. È ovvio che se il liquido è scarso, il suono ottuso è limitato ai lati dell'addome e soltanto quando il liquido è in grande quantità (10-12 litri) l'ottusità si avvicina all'ombelico.
Suono ottuso si ottiene in corrispondenza dell'accumulo di feci nell'intestino (specialmente nel crasso), in corrispondenza di tumori voluminosi, di visceri ingranditi: come fegato, milza, e in questi casi il limite della zona con suono ottuso rappresenta il limite dell'organo. Una zona ottusa immediatamente sopra il pube compare quando la vescica è distesa da urina.
La percussione è stata applicata anche all'esame del cranio. Sul cranio in condizioni normali si ottiene un suono timpanico, che ha gli stessi caratteri in punti simmetrici: in casi di tumori o di raccolte cistiche si può ottenere nelle zone corrispondenti un suono smorzato.
In fine è da ricordare che con la percussione dei tendini e di certi punti ossei (estremità distale del radio e dell'ulna) si provocano i cosiddetti riflessi tendinei ed ossei (v. riflessi).
Ascoltazione. - L'applicazione dell'udito allo studio dei segni delle malattie rappresenta l'ultima grande conquista della semeiotica fisica. Tutto il merito di essa spetta a T. Laënnec (v.). Invero qualche fenomeno acustico inerente ai processi morbosi era noto anche ai medici dei secoli precedenti; cosi lo sfregamento pleurico pare fosse noto fin dai tempi di Ippocrate, come pure era noto il rantolo tracheale del moribondo. Ciò non toglie tuttavia che il Laënnec debba considerarsi come lo scopritore del metodo dell'ascoltazione, applicata sistematicamente allo studio di tutti i fenomeni acustici degli organi endotoracici.
Il Laënnec nel 1816 ideò lo stetoscopio, cioè lo strumento atto a trasmettere all'orecchio i fenomeni acustici che si producono nel colore e nel polmone. Dapprima costruì stetoscopî formati di un rotolo di carta e solo dopo avere sperimentato le più diverse forme tutte di carta o cartone, pensò di costruire lo strumento con un cilindro di legno vuoto nel centro.
Nel 1819 pubblicava a Parigi la 1ª edizione del suo trattato De l'auscultation médiate. Laënnec applicò il suo metodo d'indagine all'ascoltazione dei fenomeni acustici normali e patologici del cuore e del polmone. Per ciò che riguarda l'apparato circolatorio, i fenomeni più importanti scoperti dal Laënnec sono i rumori di soffio in rapporto con le malattie delle valvole del cuore prodotte da infiammazione (endocardite). In rapporto con i bronchi e i polmoni Laënnec scoprì i rumori respiratorî in condizioni normali e patologiche e ne diede la giusta interpretazione. Egli rilevò che ascoltando il torace nei soggetti sani si avverte durante i movimenti respiratorî un fenomeno acustico detto "murmure respiratorio" o "rumore vescicolare" e ne studiò le modificazioni in condizioni patologiche.
Così egli riscontrò nella polmonite la trasformazione del murmure vescicolare in soffio bronchiale, il quale non è altro che la trasmissione a un punto qualunque della parete toracica del respiro laringeo, che normalmente si ascolta appoggiando il piede dello stetoscopio sulla laringe, mentre il soggetto respira.
Il Laënnec scopri il significato dei "rantoli", che si producono soprattutto per effetto della presenza di catarro nei bronchi. In rapporto con le malattie della pleura riscontrò il soffio bronchiale tutte le volte che v'è abbondante quantità di liquido che comprime il polmone. È facile comprendere la grande importanza della scoperta di Laënnec se si pensa che senza l'ascoltazione non sapremmo diagnosticare i vizî di cuore, non sapremmo distinguere la pleurite dalla polmonite.
Nello studio degli organi dell'addome l'ascoltazione ha poca importanza perché di scarso valore diagnostico sono i rumori addominali, quali il gorgoglio, i borborigmi che sono prodotti nell'intestino dal movimento del gas attraverso il liquido in esso contenuto.
Semeiotica funzionale. - I sintomi funzionali si rilevano anch'essi con l'ispezione, la palpazione, la percussione, l'ascoltazione, ma non direttamente: bisogna provocarli stimolando la funzione dell'organo. In molti casi l'esame funzionale richiede l'uso dei metodi di laboratorio per studiare il prodotto dell'attività degli organi (secrezione gastrica, secrezione urinaria, ecc.).
L'esame funzionale consiste nel rilievo dei sintomi inerenti alla funzione dell'organo, che si possono svelare soltanto con i metodi d'indagine della funzione stessa. Per esempio, nel cancro dello stomaco è frequente un sintoma funzionale, cioè la mancanza di secrezione di acido cloridrico. Questo sintoma non risulta all'esame fisico diretto, nemmeno all'esame microscopico della mucosa dello stomaco e si può mettere in evidenza soltanto con l'esame della funzione secretoria gastrica, che si fa provocando tale funzione con uno stimolo adeguato, cioè con un pasto che si dà al malato, estraendo poi il contenuto dello stomaco a digestione avanzata, quando è già avvenuta la secrezione del succo gastrico.
L'esame funzionale è frutto degli studî più recenti; i suoi metodi sono diretti a un fine che praticamente può avere talvolta un'importanza maggiore della constatazione di un sintoma fisico, cioè di un sintoma dovuto a modificazione anatomica dell'organo. Difatti quando nello studio di un malato colpito in un dato organo, per esempio il cuore, si giunge alla prognosi, talvolta non serve sapere se il cuore è un poco più grande della norma, se v'è un soffio su qualcuna delle sue valvole; quel che più conta per l'esattezza del giudizio prognostico è la conoscenza della capacità funzionale del muscolo cardiaco; la cui efficienza può essere giudicata soltanto in base allo studio della funzione. Con ciò non s' intende dire che sia inutile ai fini della prognosi il sapere rilevare con l'esame fisico un ingrandimento del cuore, un soffio organico, p. es. di stenosi mitralica; questi segni pesano molto sulla prognosi in quanto che un cuore grande è sempre un cuore debole, un soggetto con stenosi mitralica è destinato ad avere fenomeni di scompenso. Ma questi possono venire dopo 10-20 anni, cioè quando la capacità funzionale del miocardio per effetto del vizio viene meno. Il venir meno del miocardio, cioè l'insufficienza cardiaca può essere giudicata e preveduta in base all'esame funzionale (v. sanguifero, sistema: Fisiopatologia).
L'esame funzionale è in continua evoluzione e ogni giorno si propongono metodi nuovi per lo studio funzionale di questo o di quell'organo.
Purtroppo l'esperienza insegna che quando i metodi d'indagine funzionale di un organo sono molto numerosi, sono anche molto imperfetti (per es., i metodi d'esame della funzione epatica).
Semeiotica di laboratorio. - Comprende un gran numero di metodi d'esame che sono in massima parte il frutto dei progressi compiuti dalla medicina nel sec. XIX, poiché di tutte le ricerche di laboratorio che oggi si praticano soltanto le ricerche istologiche e microscopiche in genere sono precedenti a tale epoca.
Una classificazione di questi metodi d'indagine universalmente accettata non è possibile darla, poiché nell'uso comune essi vengono raggruppati ora in base al particolare materiale di ricerca a cui sono applicati (per es. metodi d'esame dell'urina, metodi di esame delle feci), ora in base al particolare strumentario che richiedono (esami fisico-chimici, metodi di microchimica). Per questa ragione i laboratorî dei singoli reparti delle cliniche hanno denominazioni come le seguenti: chimica; fisico-chimica; istologia; sierologia; batteriologia; micro-chimica; ematologia; esame dell'urina, ecc.
In ciascun reparto si applica un determinato gruppo di metodi d'esame, diretti per lo più a un determinato scopo clinico.
Patogenesi, significato dei sintomi. - Il secondo compito nello studio del malato è l'indagine del meccanismo genetico dei sintomi. Così dopo avere riscontrato un gruppo di rantoli o un'ottusità in un punto qualunque del torace occorre stabilire qual'è l'alterazione anatomica o funzionale capace di produrli. Per raggiungere questo scopo sono di somma utilità i dati dell'anatomia patologica, la quale, da G. B. Morgagni in poi, ha per compito non solo di descrivere le lesioni degli organi, ma anche di illustrare i rapporti fra il sintoma e la lesione che lo ha prodotto.
Nel caso dei rantoli e dell'ottusità, l'anatomia patologica ha insegnato che i rantoli, se umidi, bollari sono dovuti a catarro bronchiale; l'ottusità se è in rapporto con una lesione pleurica può essere dovuta a liquido nella pleura.
Oltre che all'anatomia patologica, per l'interpretazione del meccanismo genetico dei sintomi dobbiamo ricorrere spesso ai dati della patologia sperimentale.
Riconosciuto il meccanismo di produzione di un sintoma, l'indagine semeiologica deve fare un passo innanzi, cioè valutare il significato del sintoma in rapporto alla diagnosi della condizione morbosa che l'ha prodotto. Se esistessero parecchi di quei sintomi detti patognomonici, cioè caratteristici di una data malattia ed esclusivi di quella per cui constatato il sintoma si può senz'altro diagnosticare la malattia, è ovvio che il terzo compito sarebbe spesso facile. Ma purtroppo i sintomi patognomonici sono così pochi che si può dubitare della loro esistenza, per cui nell'intento di fare un passo innanzi nella valutazione dei sintomi bisogna considerare se i sintomi possono essere messi in rapporto fra loro per un meccanismo genetico comune.
Così, per esempio, nel caso di un'ottusità toracica, in base al sintoma percussorio della zona ottusa non possiamo dire se la lesione anatomica che la produce risieda nel polmone (polmonite) oppure nella pleura (versamento pleurico). Ma se alla percussione associamo un altro metodo d'indagine, la palpazione del fremito vocale tattile, e per es. troviamo che questo è abolito, allora possiamo immaginare l'esistenza di un versamento pleurico perché l'abolizione del fremito vocale tattile associata a ottusità toracica costituisce un complesso di sintomi che nella maggioranza dei casi si riscontrano nel versamento pleurico e non nella polmonite. Questi due sintomi uniti insieme formano la parte fondamentale della sindrome del versamento pleurico, intendendo per sindrome un gruppo di sintomi determinati dallo stesso meccanismo genetico, cioè, nel nostro esempio, dalla presenza di liquido nel cavo pleurico. È evidente che il riconoscimento di una sindrome rappresenta un passo innanzi nella diagnosi delle malattie.
Riconosciuta la sindrome, talvolta l'indagine è esaurita; ma talvolta è possibile andare oltre nella conoscenza del quadro morboso scoprendo la causa, la quale va intesa quasi sempre come un insieme di fattori, come una costellazione di agenti causali endogeni ed esogeni. Così nel caso del versamento potremo molte volte stabilire se si tratta di una pleurite oppure di un trasudato (per esempio, da insufficienza cardiaca) ricorrendo alla puntura esplorativa e all'esame del liquido.
Tutto questo lavoro diretto alla conoscenza del processo morboso è compito della semeiotica medica, la quale quindi è in parte diagnostica medica. Ma solo in parte, perché quando anche si sono raccolti dati sufficienti per distinguere, per es., un versamento dovuto a pleurite da un versamento dovuto a trasudazione sierosa, rimane un altro compito, che è la parte conclusiva della diagnostica medica e precisamente il riconoscimento della malattia, se cioè si tratta di pleurite tubercolare o di pleurite di altra natura.
In questo lavoro di rilievo dei sintomi il medico fatalmente è esposto a commettere i più grossolani errori. Talvolta l'errore sembra ineluttabile o perché i sintomi sono incompleti o perché sfuggono ai nostri mezzi d'indagine e in questi casi il medico è assolto dalla colpa dell'errore. Ma molti altri errori (la pratica lo insegna ogni giorno) sono la conseguenza di imperizia o negligenza d'esame.
Della negligenza e dell'imperizia il medico non può essere assolto. Per non essere negligenti bisogna non risparmiare fatica e cercare di compiere in ogni ammalato il maggior numero di ricerche possibili; per non essere colpevoli di imperizia non basta lo studio dottrinale: occorre esercitarsi a lungo per acquistare l'esperienza necessaria, la quale richiede un lungo tirocinio al letto del malato.
Bibl.: Trattati: E. Abderhalden, Handbuch d. biologischen Arbeitsmethoden, Berlino (continua la pubblicazione in fascicoli); H. Sahli, Lehrbuch d. klinischen Untersuchungsmethoden für Studierende u. praktische Ärzte, 7ª ed., Lipsia-Vienna 1931; G. Viola, Semeiotica, voll. 6 (con la collaborazione di C. Francioni, L. Martinotti, F. Schiassi, A. Dalla Volta, G. G. Palmieri, F. Alzona, P. Benedetti), Milano 1933.
Riviste: Diagnostica e metodi di laboratorio, Napoli; Journal of Laboratory a. clinical medicine, St Louis (in corso di pubblicazione il vol. XX).