POLMONITE o Pneumonite
POLMONITE o Pneumonite
I. La polmonite acuta. - È una malattia infettiva febbrile insorgente in modo acuto e caratterizzata anatomicamente da un'infiammazione essudativa degli alveoli (e per lo più anche dei minimi bronchi) per la quale si versa in essi un essudato emorragico assai ricco di fibrina, che coagula in una massa solida di aspetto speciale "cruposo". Tali caratteri dell'essudato hanno valso alla polmonite la denominazione di fibrinosa o crupale, ma essa viene detta anche polmonite franca o genuina, perché colpisce il tessuto alveolare in modo primario, cioè senza precedente affezione bronchiale; e viene detta ancora polmonite lobare, perché di solito il processo infiammatorio invade contemporaneamente un intero lobo polmonare. Un'altra denominazione è quella di pleuro-polmonite, perché la pleura, che ricopre la parte colpita, compartecipa costantemente al processo con una pleurite per lo più secca (fibrinosa). La polmonite franca o fibrinosa, o lobare, si manifesta per lo più in modo sporadico, ma talvolta, forse a causa di eccessiva virulenza dell'agente patogeno o di speciali condizioni ambientali, in forma di piccole epidemie: il veicolo del contagio è rappresentato dall'escreato. Essa è generalmente dovuta al Diplococcus pneumoniae o Pneumococco di Fraenkel-Weichselbaum, detto ancora Diplococco lanceolato: è questo un cocco di forma ovale con estremità appuntite a forma di lancia, che per lo più si trova riunito in coppie. In alcuni casi, nei focolai polmonari e nell'escreato, accanto al pneumococco si trovano il pneumobacillo di Friedländer (cocchi allungati a forma di brevi bastoncini) e lo Streptococcus mucosus (cocchi a catenella circondati da una capsula). Tutti questi agenti patogeni si trovano frequentemente nel cavo orale e anche nelle vie respiratorie d'individui perfettamente sani; molto probabilmente quindi perché la malattia si determini è necessario l'intervento di altre condizioni, che diminuiscano la resistenza dell'organismo e che possono essere rappresentate da raffreddamenti, traumi al torace, inalazione di gas nocivi, di polveri e altre influenze sconosciute. Non si sa bene per quale via il pneumococco penetri nei polmoni: per alcuni autori segue le vie aeree (aspirazione), per altri le vie sanguigne (v. appresso).
La polmonite è una malattia di tutte le età. Ne sono con maggior frequenza colpiti gl'individui pletorici e ad abito brevilineo, facili alle congestioni polmonari. La mortalità è però assai limitata nei bambini e nell'età media, ma aumenta notevolmente dopo i 40 anni, raggiungendo nei vecchi dai 60 ai 70 anni il 75% dei casi. Molto pericolosa è anche la malattia negli alcoolisti, negli obesi e nei soggetti deboli e malaticci.
Si sono distinti quattro tipi di pneumococchi (tipo I, II, III, IV) in base alle proprietà agglutinanti dei sieri. I tipi che si trovano più frequentemente nella polmonite franca sono il I e il II, raramente il III; il IV tipo si trova spesso nelle broncopolmoniti.
Alcuni cenni anatomo-patologici dell'evolvere di un processo pneumonico varranno a far comprendere meglio la sintomatologia clinica. Al principio si ha un notevole accumulo di sangue (iperemia) nel lobo infiammato. Negli alveoli si forma allora un essudato emorragico costituito da un liquido ricco di albumina e da numerosi corpuscoli rossi e da cellule epiteliali degli alveoli. È questo lo "stadio dell'ingorgo iperemico", che dura di regola 24-48 ore. Intanto dalla parte sierosa dell'essudato si va staccando una rete di fibrina che, facendosi sempre più fitta, fa coagulare tutto l'essudato. La massa solida che ne risulta riempie gli alveoli e anche i fini bronchi e conferisce al polmone, ormai privo di aria, una consistenza e un colorito simile a quello del fegato, per cui a questo stadio fu dato il nome di epatizzazione rossa. Nei giorni successivi, dai capillari, non più iperemici, migrano negli alveoli numerosi globuli bianchi, i quali forniscono un fermento che comincia a disciogliere la fibrina. Aumentando sempre più la quantità dei leucociti immigrati, il tessuto polmonare presenta al taglio un colorito grigio (epatizzazione grigia), e si fa più molle e meno asciutto. Finalmente l'essudato si rammollisce sempre più, finché viene completamente disciolto ed è assorbito rapidamente dalle vie linfatiche e in piccola parte espettorato. Così avviene la risoluzione e la guarigione della malattia.
A questi diversi periodi dell'evoluzione tipica di una polmonite corrispondono segni clinici diversi. Nel primo stadio (dell'ingorgo iperemico o dell'infiltrazione iniziale) alla percussione del torace non si hanno fatti rilevanti, all'ascoltazione però si odono già numerosi rantoli crepitanti (simili cioè al fruscio dei capelli arrotolati fra due dita) inspiratorî (crepitatio indux). Più tardi il suono percussorio diventa ipofonetico. Quando l'epatizzazione è completa, il suono si fa nettamente ottuso e all'ascoltazione si ha soffio bronchiale ben evidente e broncofonia. Il fremito vocaletattile è aumentato. La risoluzione del processo è annunciata dalla ricomparsa dei rantoli crepitanti sia inspiratorî sia espiratorî (rantoli di ritorno o crepitatio redux), che indicano il ritorno dell'aria negli alveoli infiltrati. Il respiro perde a poco a poco il carattere bronchiale, mentre il suono di percussione si fa sempre più chiaro.
La polmonite crupale comincia di solito bruscamente con un brivido intenso e prolungato seguito da rapida ascensione febbrile (fino a 39-40°). Contemporaneamente gl'infermi avvertono grande malessere generale e per lo più un dolore puntorio al torace in corrispondenza della zona colpita, dolore che s'accentua con gli atti respiratorî. Il respiro diviene più frequente e così pure il polso (all'incirca 100 pulsazioni al minuto). Al primo o al secondo giorno comparisce una tosse breve e penosa con escreato scarso, denso, tenace, di colorito rosso mattone caratteristico, detto appunto per il colore "sputo rugginoso o croceo", e per la forma in blocchetti "sputo nummulare". Nei bambini manca l'escreato, perché viene deglutito. Al terzo giorno per lo più compare un erpete labiale. La febbre elevata di tipo quasi continuo, il dolore toracico, il senso di grave malessere, una completa anorressia, la tosse e l'escreato persistono per tutta la durata del processo morboso. L'escreato però, quando s'inizia il periodo di risoluzione, cambia d'aspetto e diventa meno viscido, giallastro, muco-purulento. L'urina è scarsa al principio della malattia, assai povera di cloruro di sodio, ricca di urea e contiene spesso un po' di albumina.
La malattia nei casi tipici ad andamento favorevole suole durare una settimana. Verso il settimo giorno (talvolta qualche giorno prima o dopo), si ha la cosiddetta crisi: si manifesta cioè un'abbondante sudorazione, la temperatura si abbassa rapidamente, diminuisce la frequenza del polso e del respiro, gli ammalati diventano euforici, l'urinazione si fa abbondante. Segue la guarigione. In alcuni casi la malattia guarisce per lisi: si ha cioè un abbassamento graduale della temperatura fino a raggiungere in 2 0 3 giorni il completo sfebbramento.
Nei casi a decorso infausto, invece, la febbre si mantiene alta, il polso si fa sempre più frequente (140-150), piccolo e molle, la pressione arteriosa si abbassa, l'infermo perde le forze, delira o cade in uno stato soporoso e finalmente sopravviene la morte. Questa per lo più è dovuta a debolezza cardiaca: pertanto la polmonite è una malattia molto pericolosa nei cardiopatici.
Dal punto di vista prognostico sintomi gravi sono: l'eccessiva frequenza del polso, una grande estensione dell'infiltrazione, l'espettorazione di grandi quantità di sputo tenue, sanguigno, con concomitante dispnea (edema polmonare), l'insorgenza del delirio, frequente specialmente negli alcoolisti (delirium tremens).
Forme atipiche di polmonite. - Quando l'infiltrazione comincia nella profondità del parenchima (polmonite centrale), non si manifesta nei primi giorni, e finché non si propaga alla periferia, alcun segno fisico. Utilissimo allora l'esame con i raggi X, che rivela un'ombra nello spessore del tessuto polmonare. Quando l'infiltrazione si propaga successivamente da un distretto polmonare all'altro e mentre un focolaio si risolve un altro se ne accende, si parla di polmonite migrante. Quando, oltre che negli alveoli, si forma un essudato fibrinoso anche nei bronchi di grosso calibro, parliamo di polmonite massiccia (di Grancher); in questi casi il fremito vocaletattile, anziché aumentato, è diminuito o scomparso e non esiste neanche il soffio bronchiale; i segni semeiologici sono dunque uguali a quelli di una pleurite essudativa, ma una puntura esplorativa vale a chiarire la diagnosi.
Una forma grave di polmonite è quella cosiddetta astenica, in cui predominano i sintomi di una grave infezione generale, specialmente quelli a carico del sistema nervoso (grande prostrazione delle forze, agitazione, incoscienza, delirio e poi anche tumore di milza, forte albuminuria, itterizia). Questa forma, che frequentemente conduce a morte, si manifesta talora con diffusione endemica e pare sia dovuta a setticemia pneumococcica cioè a un'infezione generale dell'organismo, o a infezioni miste.
Polmoniti maligne insorgono talvolta nelle case in cui si trovi un pappagallo ammalato (psittacosi).
Decorso atipico hanno anche le polmoniti che complicano un'altra malattia infettiva, come tifo, influenza, ecc.
La polmonite dei vecchi, pur essendo il più delle volte mortale, dà solo pochi sintomi: febbre leggiera, poca tosse, dispnea; anche il reperto obiettivo è assai scarso.
Complicanze. - La pleurite, che in forma secca, fibrinosa è, come s'è detto in principio, una concomitanza costante della polmonite, assume talora la forma essudativa con versamento sieroso più o meno abbondante. Non raramente in seguito a una polmonite si forma un empiema (empiema metapneumonico): a tale eventualità bisogna sempre pensare in tutti i casi a febbre prolungata (puntura esplorativa, esame radiologico). Altre complicazioni possibili sono: la pericardite, l'endocardite, la meningite, la nefrite, l'infiammazione delle ossa e delle articolazioni. Queste complicanze sono dovute a localizzazioni in varî organi del pneumococco circolante nel sangue (setticemia pneumococcica). Però non sempre la presenza dei pneumococchi in circolo dà luogo a tali complicanze, ché anzi, come si è accennato in principio, secondo le moderne vedute, la via per cui i pneumococchi arrivano ai polmoni, sarebbe appunto la via ematica. Le localizzazioni secondarie suddette sono probabilmente determinate da particolari condizioni predisponenti dell'organismo.
Esiti insoliti della polmonite crupale sono: la polmonite cronica, l'ascesso polmonare, la cancrena (rara), la tubercolosi polmonare (per lo più in individui già tarati).
Riguardo alla terapia: i casi ad andamento benigno non hanno bisogno di un energico intervento. Si alimenteranno sufficientemente gli ammalati con una dieta di facile digestione.
In tutti i casi il pericolo maggiore è costituito dalla debolezza cardiaca: si sorveglierà dunque il cuore sostenendone fin dal principio le forze con la somministrazione di digitale a dosi piuttosto alte. Molto utili riescono anche le iniezioni di stricnina a forti dosi (fino a 8 mgr. pro die) per sostenere il tono del sistema nervoso. I pneumonici hanno una grande tolleranza sia per la digitale sia per la stricnina. Per alleviare il dolore puntorio e lo stimolo a tossire si faranno applicazioni caldo-umide al torace e occorrendo iniezioni di morfina. Negl'individui pletorici o quando vi è cianosi con notevole dispnea (incipiente edema polmonare), si praticherà un abbondante salasso. Anche dalle sottrazioni sanguigne locali a mezzo di sanguisughe gl'infermi risentono in tali casi notevole vantaggio.
Contro le elevate temperature e soprattutto per migliorare la respirazione e sollevare il tono del sistema nervoso si consigliano gl'impacchi umidi generali o le spugnature fredde e, se le condizioni dell'infermo lo permettono, anche i bagni tiepidi raffreddati (30°-25°). Negli stati di sovreccitazione nervosa: vescica di ghiaccio al capo, sedativi (bromuri, cloralio). Ai bevitori è necessario somministrare dell'alcool. Per facilitare l'espettorazione si daranno gli espettoranti (poligala, ipecacuana); se vi è affanno respiratorio: inalazioni di ossigeno. Nei casi gravi di debolezza cardiaca e vasale, oltre alla digitale, iniezioni di canfora, di caffeina, di uabaina, di adrenalina.
Quanto alla cura specifica i risultati ottenuti col siero antipneumococcico sono stati poco soddisfacenti. Sono molto usate associazioni di canfora e chinino, o di chinino e calcio. Tra le sostanze medicamentose un'importanza chemiokerapica specifica è attribuita ai sali di chinino, specialmente all'optochina (etilidrocupreina).
Polmonite cronica.
Nei processi infiammatorî acuti del polmone (polmonite fibrinosa e broncopolmonite) può in singoli casi non avvenire la risoluzione, e allora dalle pareti degli alveoli e dei bronchioli, profondamente alterati, si formano bottoni carnosi (tessuto di granulazione), che si avanzano verso il lume alveolare ancora occupato dall'essudato, lo invadono e trasformano il tessuto polmonare per tratti più o meno estesi in una massa solida dall'aspetto carnoso (carnificazione del polmone). Successivamente tale tessuto di granulazione si organizza e si trasforma in tessuto connettivo vascolarizzato, mentre avviene anche un'attiva proliferazione del tessuto connettivo interstiziale, cosicché i sepimenti che circoscrivono i lobuli s'ispessiscono notevolmente: In tal modo si ha l'"indurimento" o sclerosi del polmone. In una fase successiva il tessuto connettivale si retrae facendo rimpicciolire i distretti polmonari colpiti (cirrosi del polmone). Ciò porta per conseguenza la formazione di bronchiettasie, tanto più che alla sclerosi polmonare si associa quasi sempre una pleurite con formazione di spesse cotenne pleuriche e aderenze con la parete toracica. La sclerosi polmonare, ora circoscritta, ora diffusa, sì può avere anche secondariamente a pleurite, tubercolosi, ascesso, cancrena, echinococco, sifilide del polmone, e può talvolta svilupparsi in modo primario in seguito a pneumoconiosi. Se è diffusa, ostacola notevolmente il circolo sanguigno polmonare: questa condizione si fa risentire sul ventricolo destro, il quale dapprima s'ipertrofizza per sopperire al maggior lavoro e col tempo può presentare i fenomeni dell'insufficienza. È appunto l'insufficienza cardiaca nella polmonite cronica diffusa una causa non infrequente di morte. Nella sclerosi polmonare estesa gl'infermi presentano facile dispnea da sforzo hanno molto spesso tosse con escreato per la presenza delle surricordate bronchiettasie; non febbre. I segni fisici sono: diminuita espansione respiratoria della metà toracica colpita con retrazione della parete, ipofonesi o ottusità alla percussione, silenzio respiratorio o respiro soffiante, rantoli, spostamento del cuore e del mediastino. Il trattamento terapeutico è puramente sintomatico.