fegato

fegato

Le nuove tecniche chirurgiche per gli otto segmenti epatici

La chirurgia è stata oggetto di progressi tecnici assolutamente impensabili sino a poche decine di anni fa. Se oggi si entrasse nella sala operatoria di un grande ospedale universitario e si confrontassero gli interventi chirurgici descritti nei registri operatori e nelle cartelle cliniche dell’anno 2009 con quelli dell’anno 1959 ci si renderebbe immediatamente conto che oltre il 90% degli interventi eseguiti di routine all’inizio di questo secolo erano sconosciuti o non eseguibili con sicurezza per la vita del paziente solo 50 anni fa. Si tratta di progressi in buona parte ottenuti grazie alla specializzazione della chirurgia, che da generale si è evoluta e suddivisa in neurochirurgia, chirurgia vascolare, urologia, cardiochirurgia, eccetera, sino a branche come la chirurgia del fegato e delle vie biliari.

Gli interventi chirurgici sul fegato

Oggi il fegato può essere operato per rimuovere tumori benigni come l’emangioma, l’iperplasia fibronodulare, l’adenoma o il cistoadenoma; tumori maligni primitivi come l’epatocarcinoma, il colangiocarcinoma ed il cancro della colecisti; tumori metastatici come quelli che provengono dall’intestino, e infine tumori che invadono per contiguità il fegato come le neoplasie del surrene, del rene, dello stomaco e del retroperitoneo. Inoltre è anche possibile operare il fegato per riparare lesioni delle vie biliari o rimuovere calcoli contenuti in esse. Nel 1963 è stato eseguito, dal pioniere nel campo, lo statunitense T.E. Starzl, il primo trapianto di fegato, considerato ancora oggi l’intervento più complesso eseguibile su un essere umano. Quel primo tentativo non fu coronato da successo perché il paziente, un bambino di tre anni, morì dissanguato sul tavolo operatorio, ma oggi questo eccezionale intervento di sostituzione del fegato ammalato con uno sano è divenuto così sicuro da essere eseguito in centinaia di centri in tutto il mondo con percentuali di successo che superano il 90%.

Due sono gli elementi che hanno permesso il progresso della chirurgia del fegato: lo studio e la conoscenza della sua anatomia e gli avanzamenti tecnologici nella tecnica e nello strumentario chirurgico.

Anatomia segmentaria del fegato

Un tempo considerato come un organo unico e indivisibile, oggi il fegato viene riconosciuto come una struttura costituita da otto segmenti, ognuno dotato di un ramo dell’arteria epatica, della vena porta, e della via biliare, le stesse strutture che si riconoscono all’ilo dell’organo intero. Questa suddivisione del fegato in otto segmenti è stata definita dal chirurgo francese Claude Couinaud (1922-2008), che si dedicò intensamente allo studio del fegato e delle vie biliari. Fu lo stesso Couinaud che iniziò la moderna chirurgia del fegato descrivendo nel 1952 la prima tecnica di resezione epatica che teneva conto dell’anatomia segmentaria del fegato.

Progressi tecnologici

Inizialmente, la chirurgia del fegato veniva eseguita con strumenti grossolani e il chirurgo doveva controllare il sanguinamento soprattutto con punti chirurgici, suture e mediante l’interruzione del flusso di sangue al fegato, occludendone temporaneamente i vasi sanguigni principali. Oggi esistono strumenti che permettono di sezionare il fegato mediante ultrasuoni che sezionano il tessuto epatico ma si fermano in corrispondenza dei vasi sanguigni; questi ultimi vengono poi divisi con altri strumenti che permettono una emostasi molto sicura, al punto che nei centri specializzati in questa chirurgia è possibile eseguire una resezione di oltre il 60% del fegato senza dover ricorrere neanche a una singola trasfusione di sangue durante l’intervento.

Tre interrogativi prima di decidere se operare. Data la particolare complessità e la delicatezza della chirurgia epatica, ogni intervento dovrebbe essere preceduto da tre interrogativi preliminari che il chirurgo dovrebbe porsi e discutere con il paziente: la lesione è tecnicamente rimovibile? Se la lesione è rimovibile, il volume di tessuto epatico che residuerà è sufficiente a sostenere le funzioni metaboliche necessarie alla vita del paziente? L’intervento è eseguibile con una ragionevole sicurezza per la vita del paziente? Anche se la chirurgia del fegato in mani esperte oggi è sicura, non bisogna dimenticare che comporta rischi ineliminabili che quindi devono essere spiegati con rigore e serietà al paziente.