COLLASSOTERAPIA POLMONARE

COLLASSOTERAPIA POLMONARE (dal lat. collabor "cado, rovino" e dal gr. ϑεραπεία "cura")

È una pratica terapeutica diretta a realizzare l'afflosciamento del polmone nella cura di processi morbosi, specialmente di natura tubercolare, con la toracoplastica, il pneumotorace extrapleurico, l'oleotorace e il pneumotorace artificiale. S'è aggiunto negli ultimi anni un nuovo metodo chirurgico diretto a immobilizzare un emidiaframma mediante la resezione del nervo frenico.

Toracoplastica. - Consiste nella resezione di parecchie costole a fine di ridurre la cavità pleurica, eventualmente ripiena di gas o di pus, e immobilizzare il polmone. Essa viene specialmente applicata in casi di fistola pleuro-bronchiale o pleuro-cutanea d'origine tubercolare, in casi di tubercolosi polmonare lungamente curata con pneumotorace artificiale e complicata a empiema pleurico putrido, e nei casi di tubercolosi polmonare unilaterale, o quasi esclusivamente unilaterale, che non guarisca con metodi curativi comuni, o con pneumotorace artificiale, o nei quali quest'ultimo non possa essere praticato per l'esistenza d'estese aderenze. È operazione gravissima; talvolta pero dà ottimi risultati.

Pneumotorace extrapleurico. - Consiste nello scollamento della pleura parietale sovrastante a una caverna polmonare e nel riempimento della cavità in tal modo formatasi, con una sostanza asettica non riassorbibile così da provocare, per compressione, lo schiacciamento, lo svuotamento e la cicatrizzazione della caverna. Tale metodo è poco usato.

Oleotorace. - Proposto nel 1921 da André Bernou, esso consiste nell'introdurre nel cavo pleurico, in una o più volte, olio antisettico (abitualmente olio gomenolato al 10-15%) allo scopo di sostituire un versamento bacillare, con o senza infezioni secondarie, o di mantenere divaricati i foglietti pleurici in casi di processi sinfisarî a evoluzione progressiva (bloccaggio oleoso della pleura), o di provocare il collasso di focolai resistenti all'azione delle pressioni gassose, o d'agire su processi parenchimali (tubercolari, ascessuali, cancrenosi) fistolizzati nella cavità pleurica. Gli effetti terapeutici, notevoli nelle pleuriti putride e nel piotorace, sono limitati nella tubercolosi polmonare.

Pneumotorace artificiale. - È il metodo collassoterapico migliore; consiste nell'introdurre tra i due foglietti pleurici una certa quantità di azoto o d'altro gas (aria, ossigeno) per schiacciare e immobilizzare il polmone corrispondente. Carlo Forlanini nell'agosto del 1882, pochi mesi dopo che Roberto Koch aveva scoperto l'agente specifico della tubercolosi, in una storica nota scientifica "a contribuzione della terapia della tisi", ispirata da alcune osservazioni pubblicate dal Brugnoli nel 1879 e dal Meusnier e Herard nel 1881, nelle quali era dimostrata l'influenza benefica esplicata da un idropneumotorace spontaneo sull'evoluzione della tisi polmonare, ideò il suo geniale metodo terapeutico gettando le basi di quella che è la più grande conquista terapeutica nel campo della tubercolosi polmonare e l'annunciava al mondo degli studiosi con queste modeste parole: "faccio una punta nel campo della terapia avvenire della tisi polmonare, da esploratore in paesi sconosciuti e con una base d'operazioni mal sicura". Nel 1888 riusciva a istituire il pneumotorace artificiale in un caso di tubercolosi polmonare unilaterale e nel 1894 presentava nel Congresso internazionale di medicina in Roma due casi di tubercolosi polmonare curati col suo metodo collassoterapico descrivendone la tecnica. Dopo molti anni di scetticismo, nel Congresso internazionale della tubercolosi, tenutosi in Roma nel 1912, gli scienziati di tutto il mondo riconobbero ufficialmente la grande efficacia del metodo del Forlanini.

Fra i varî tipi di apparecchi, sono più comunemente usati quelli di Forlanini e di Morelli.

Abitualmente la quantità di gas che s'introduce la prima volta non oltrepassa i 200 cmc.; la prima introduzione si compie facilmente se non vi sono aderenze pleuriche. Il trattamento collassoterapico va continuamente seguito con l'esame radiologico che permette di stabilire la condotta da seguire, basata specialmente sullo spostamento subito dal mediastino e sul grado di collasso raggiunto dal polmone che varia sia in rapporto all'entità e qualità del processo morboso, sia in rapporto al tono polmonare, sia in rapporto all'assenza o presenza d'aderenze pleuriche (figg. 1 e 2). Dopo 3-7 giorni si praticano rifornimenti di 300-500 cmc. di gas fino a raggiungere quell'optimum di tensione endopleurica che provoca il collasso completo del polmone, dopo di che, per mantenerlo, si ripetono le introduzioni ogni 15-20-30 giorni per un periodo di tempo più o meno lungo e che, se non intervengono complicazioni, non dovrebbe essere mai minore di 2 anni. In caso d'urgenza, di fronte a un'abbondante emottisi, il pneumotorace ha indicazione emostatica e allora occorre giungere, il più presto possibile, al collasso completo del polmone, introducendo abbondanti quantità di gas (i litro almeno) e ripetendo l'operazione ogni 24 ore fino ad effetto raggiunto.

Complicazioni. - A parte i gravissimi incidenti, spesso mortali, dell'eclampsia pleurica e dell'embolia gassosa, dopo poche introduzioni di gas si possono avere segni d'insufficienza respiratoria o accidenti cardiaci dovuti a dilatazione del cuore destro, o a localizzazione d'un processo specifico nel polmone del lato opposto che costringono a rallentare o a sospendere i rifornimenti di gas. La pleurite, se non la più grave, è la più frequente complicazione del pneumotorace artificiale, secondo Bernard e Baron nel 60%, dei casi circa. Esclusi i piccoli versamenti sierosi rilevabili solo ai raggi X, esclusi i processi infiammatorî della pleura dovuti a infezione dall'esterno (aghi non bene sterilizzati), le pleuriti da pneumotorace si manifestano sotto due forme principali: sierose e adesive; tanto le une che le altre non si dimostrano particolarmente gravi, però modificano l'andamento della cura e costringono molte volte, specie le seconde, a interromperla. I versamenti sierosi, anche se abbondanti, non vengono evacuati, com'è invece necessario per i versamenti purulenti.

Meccanismo d'azione del pneumotorace artificiale. - Di fronte all'ipotesi che il fattore terapeutico principale sia puramente meccanico, in quanto l'immobilizzazione e compressione dell'organo malato favorisce il processo di riparazione mediante lo sviluppo di tessuto connettivo, sopprime il riassorbimento dei prodotti tossici del bacillo di Koch e degli altri germi associati ed esplica, come afferma il Forlanini, "un'azione inibitrice diretta sul processo tisiogeno"; di fronte all'ipotesi circolatoria (anemia e iperemia venosa), sta la constatazione che in molti casi effetti benefici si possono ottenere anche con modicissima pressione e senza che si sia raggiunto il collasso completo del polmone. Bisogna quindi supporre che entrino in gioco, oltre a quello meccanico e circolatorio, altri fattori biologici ancora ignoti, che probabilmente appartengono al gruppo dei fenomeni immunitarî.

Indicazioni e controindicazioni del pneumotorace. - Tutti sono oggi concordi nell'affermare l'inutilità del pneumotorace artificiale nelle forme tubercolari di tipo fibroso, ad andamento mite. Sono controindicati i casi di grave tubercolosi polmonare bilaterale, quelli ad andamento miliarico, quelli che s'accompagnano a localizzazioni laringee o intestinali. Nelle forme unilaterali a tipo distruttivo molte volte il pneumotorace Forlanini opera veri miracoli: scompare la febbre; diminuisce o cessa del tutto l'escreato, migliorano rapidamente le condizioni generali, aumenta il peso corporeo; qualche volta si nota all'esame radiologico la cicatrizzazione di caverne rilevate prima della cura. Recentemente è stato praticato con successo il pneumotorace bilaterale alternante in casi di lesioni tubercolari dei due polmoni e così pure il pneumotorace contemporaneo bilaterale a pressione moderata.

Oltre alla tubercolosi polmonare, si possono curare con la collassoterapia l'ascesso e la cancrena polmonare, e le bronchiettasie. Il Morelli l'ha usata con successo nella cura delle ferite del polmone e ne ha preconizzato l'uso anche nei processi infiammatorî acuti del polmone.

Bibl.: C. Forlanini, A contribuzioni della terapia chirurgica della tisi polmonare. Ablazione del polmone? Pneumo-torace artificiale?, in Gazz. d. ospedali, agosto, sett., ott., nov. 1882; id., Primi tentativi di pneumo-torace artificiale nella cura della tisi polmonare, in Gazz. med. di Torino, nn. 20-21 (1894) e Atti del Congr. intern. di med., aprile 1894; id., Versuche mit Kunstlichen Pneumotorax bei Lungenphthise, in Münchener med. Woch., 1894, n. 15; id., Primo caso di tisi monolaterale avanzata curata felicemente col pneumotorace artificiale, in Gazz. med. di Torino, n. 44, 1895; E. Morelli, La cura delle ferite toraco-polmonari, Bologna 1918; F. Dumarest e C. Murard, La pratique du pneumothorax thérapeutique, Parigi 1923; U. Carpi, La collassoterapia nella tubercolosi polmonare e nelle lesioni distruttive del polmone, Milano 1929.