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Il cerchiaggio cervicale: perché e quando

Il cerchiaggio cervicale è una operazione chirurgica nella quale si applica una sutura, o benderella, sul collo dell’utero per aiutare a contenere la gravidanza in utero e a prevenire il parto pretermine. L’incidenza del cerchiaggio cervicale in gravidanza varia molto di nazione in nazione. Nei paesi occidentali è dell’1-3%.

Tecniche

Le tecniche utilizzate sono la transvaginale e la transaddominale. La tecnica transvaginale è senz’altro la più diffusa, e rappresenta probabilmente più del 95% dei cerchiaggi. La tecnica più facile e comune è quella di McDonald, in cui una sutura (per esempio una fascetta di mersilene o prolene) viene passata attorno al collo dell’utero per via transvaginale. Un’altra tecnica, quella di Shirodkar, ha la stessa efficacia, ma, visto che richiede più dissezione chirurgica sia nell’inserzione che nella rimozione della sutura, è oggi meno diffusa e indicata. La tecnica transaddominale è usata raramente, di solito nei casi in cui nella gravidanza precedente il cerchiaggio transvaginale non è riuscito a prevenire il parto pretermine. Richiede inizialmente una laparotomia con inserzione della sutura per via addominale. Recentemente sono state anche descritte tecniche laparoscopiche. Il cerchiaggio transaddominale può essere effettuato sia prima della gravidanza che in gravidanza.

Indicazioni

Il cerchiaggio cervicale si effettua per prevenire il parto pretermine, in particolare la perdita del feto nel secondo trimestre. Il cerchiaggio ripristina la continenza della cervice e consente il normale evolversi della gravidanza. L’insufficienza (in passato chiamata incompetenza) cervicale è di solito diagnosticata quando ci sono entrambe queste condizioni: uno o più parti pretermine pregressi; riduzione ecografica della lunghezza cervicale o dilatazione della cervice all’esame fisico nel secondo trimestre in assenza di sintomi di contrazioni uterine o travaglio. Quindi le indicazioni per il cerchiaggio possono riferirsi all’anamnesi ostetrica; agli esiti ecografici della lunghezza cervicale, o all’esame fisico. Per quel che riguarda l’anamnesi ostetrica, la medicina basata sull’evidenza (EBM) ha dimostrato che il cerchiaggio cervicale riduce l’incidenza di parto pretermine ripetuto nelle donne che hanno già avuto 3 o più parti prematuri o perdite di gravidanza nel secondo trimestre. Il cerchiaggio è stato inizialmente indicato per gravidanze con pregressi parti pretermine seguiti da dilatazione spontanea e indolore della cervice nel secondo trimestre. La cervice uterina misura normalmente dai 25 ai 50 mm fino alle 28÷30 settimane di gravidanza. L’accorciamento della cervice al di sotto dei 25 mm prima del terzo trimestre è anormale ed è direttamente associato a un maggior rischio di parto pretermine. Più la cervice è corta, e prima questo accorciamento avviene in gravidanza, maggiore è il rischio di parto pretermine. Il cerchiaggio diminuisce l’incidenza di parto pretermine di almeno il 20-40% nella gravidanze con feto singolo e accorciamento della lunghezza della cervice al di sotto dei 25 mm nel secondo trimestre. L’efficacia è stata dimostrata in particolare per le gravidanze con pregresso parto pretermine e accorciamento della cervice. È importante sottolineare che il cerchiaggio cervicale non sembra avere alcuna efficacia nelle gravidanze multiple. L’esame fisico manuale (digitale) della cervice uterina dimostra che il collo rimane chiuso e lungo fino almeno alle 28÷30 settimane nelle gravidanze normali che finiscono poi con un parto a termine. In alcune gravidanze, soprattutto in alcune di quelle con pregresso parto pretermine, la cervice si dilata e si accorcia precocemente, nel secondo trimestre, senza sintomatologia nella madre. In questi casi di possibile insufficienza cervicale, il cerchiaggio cervicale può essere indicato.

Rischi

Il cerchiaggio è un’operazione associata a rischi fetali o materni molto al di sotto dell’1% se effettuata in centri specializzati da operatori esperti che eseguono le tecniche descritte e basate sull’evidenza. I rischi per la gravidanza aumentano quando il cerchiaggio viene effettuato in gravidanze con cervice ecograficamente corta o dilatata all’esame fisico. In questi casi i rischi di infezione uterina sono, rispettivamente, dell’1÷2% e del 10÷20%.

Quando effettuare il cerchiaggio

È molto importante, nel cerchiaggio cervicale eseguito in gravidanza, che questo segua l’ecografia e, se possibile, uno screening per anomalie fetali. È soprattutto per questo motivo che il cerchiaggio indicato per anamnesi ostetrica viene eseguito di solito verso le 12÷14 settimane, dopo che questi test di screening hanno rivelato un feto apparentemente sano. Il cerchiaggio indicato per accorciamento della lunghezza cervicale o per dilatazione della cervice all’esame fisico viene effetuato di solito tra le 15 e le 23 settimane. Non è provato scientificamente che il cerchiaggio sia efficace dopo le 23 settimane, e quindi è controindicato eseguirlo dopo quest’epoca gestazionale.

Rimozione

Il cerchiaggio è rimosso di solito verso le 36÷37 settimane. Il cerchiaggio può causare gravi lesioni alla cervice uterina se rimosso a travaglio di parto avanzato. In caso di rottura delle membrane pretermine, è di solito rimosso subito dopo la somministrazione delle due dosi di steroidi per la maturazione fetale, o anche prima in presenza di infezione uterina, travaglio, o stress fetale.