Calcoli

Calcoli

Calcoli I calcoli (dal latino calculus, "pietruzza") sono concrezioni cristalline di sali minerali o di acidi organici, che si formano in condizioni patologiche nell'organismo, soprattutto nelle ghiandole a secrezione esterna o nei loro condotti escretori (vie biliari, vie urinarie, dotti salivari ecc.), oppure ovunque ristagnino sostanze secrete o escrete. La condizione morbosa consistente nella presenza di calcoli, spesso caratterizzata da coliche, è detta calcolosi o litiasi. I. Caratteri generali I calcoli sono formazioni solide, di grandezza e composizione chimica variabili, che si formano nei liquidi biologici soprasaturi di soluti, quando condizioni particolari favoriscono la precipitazione di una fase solida da una fase liquida; il processo prevede due fasi diverse, la nucleazione e la crescita (Holan et al. 1979). La composizione chimica dei calcoli non dice tutto sulla loro struttura cristallina e sulle modalità di commistione di più componenti cristalline tenute insieme da una matrice amorfa; in sezione, il calcolo presenta spesso strati giustapposti concentricamente. La nucleazione è favorita dalla soprasaturazione labile di un soluto oppure, come accade più frequentemente, dalla presenza di una microscopica particella che favorisce la deposizione sulla sua superficie delle molecole disciolte, fungendo come da stampo in un processo di cristallizzazione detto eterogeneo, che, a differenza di quello omogeneo, avviene anche con concentrazioni fisiologiche di soluto. In condizioni normali, i liquidi biologici (bile, urine, succo pancreatico e saliva) contengono fattori nucleanti e antinucleanti, i quali, rispettivamente, favoriscono od ostacolano sia la nucleazione sia la crescita dei piccoli cristalli eventualmente formatisi; per es., la mucina della bile è nucleante, mentre la nefrocalcina prodotta dai tubuli renali è antinucleante. Anche la concentrazione (per riduzione della quota idrica) e il rallentamento del flusso dei liquidi biologici sopra ricordati facilitano la nucleazione, al pari del selettivo aumento di alcuni loro componenti (per es., dell'acido urico nelle urine e del colesterolo nella bile) e delle variazioni del pH. 2. Calcolosi renale Dati epidemiologici indicano una prevalenza variabile dall'1% al 5% della popolazione, con frequenti recidive (50-80%), e un'incidenza annua pari allo 0,1-0,3%. I calcoli si localizzano nelle vie urinarie o, più raramente, nel parenchima renale; la loro composizione e le rispettive cause sono riportate in tab. 1.Mentre la maggior parte dei calcoli di ossalato di calcio ha diametro inferiore a 2 cm, quelli di acido urico, stuvite e cistina possono riempire per intero le cavità del sistema collettore (calcoli a stampo). I piccoli calcoli di ossalato di calcio, di acido urico e di cistina migrano facilmente lungo le vie urinarie (fig. 1), provocando dolore e sanguinamento (ematuria); inoltre, possono determinare cristalluria che, se correttamente valutata, consente di diagnosticare la natura del calcolo (fig. 2). Mentre i calcoli contenenti calcio e fosfato sono radioopachi, quelli di acido urico sono radiotrasparenti. Il dolore tipico dell'urolitiasi è la colica renale, caratterizzata da dolore improvviso che si intensifica in 15-30 minuti per poi stabilizzarsi, causando nausea e vomito; inizia in regione lombare e si irradia in basso e in avanti verso i genitali. Altri sintomi della urolitiasi sono i disturbi del ritmo minzionale, la febbre e la possibile infezione batterica sovrapposta, facilitata dalla stasi urinaria. La precipitazione dei componenti urinari da una soluzione soprasatura dipende da alcuni fattori fondamentali: a) l'ipersecrezione urinaria di calcio, acido urico e ossalato; b) il ridotto pH (〈5,5), che facilita la precipitazione di acido urico, mentre un pH>7 favorisce quella del fosfato di calcio e del fosfato ammoniomagnesiaco. È importante segnalare che frequentemente i cristalli di ossalato di calcio hanno il nucleo formato da acido urico. Per quanto riguarda i provvedimenti terapeutici, oltre agli antidolorifici e agli antispastici è utile l'abbondante introduzione di liquidi. A seconda del tipo e della sede del calcolo, si ricorre a metodologie diverse, quali quelle segnalate dalla Consensus conference dei National institutes of health degli Stati Uniti (tab. 2). La somministrazione di allopurinolo è indicata per ridurre la sintesi e l'eliminazione di acido urico. Nei casi di iperossaluria si deve pensare a un aumentato assorbimento intestinale di questo componente, quale si verifica in alcune enteropatie da malassorbimento. Alcuni di questi provvedimenti, associati a una dieta appropriata, possono ridurre l'incidenza delle recidive. Nella fig. 3 è illustrato schematicamente lo strumento utilizzato per la litotrissia a onde d'urto, metodologia in uso anche per la litiasi biliare. 3. Calcoli pancreatici e salivari Il succo pancreatico e la saliva danno origine a calcoli con minore frequenza rispetto agli altri liquidi biologici qui considerati. a) Calcoli pancreatici. I calcoli pancreatici sono formati solitamente da calcite (carbonato di calcio), proteine (0,15% del peso totale) e polisaccaridi. Sono unici o multipli, irregolari, bianco-bruni, con diametro fino a 1-2 cm e nucleo occupato da materiale proteico. Nel succo pancreatico, che è ricco di bicarbonati e calcio, si trova la litostatina, peptide con affinità spiccata per il calcio; il pH alcalino contribuisce non poco alla precipitazione del carbonato di calcio, sia per eccesso di secrezione di calcio (cristalli di carbonato sono normalmente presenti nel succo pancreatico), sia per difetto di questo peptide o di altri fattori. Le condizioni chimico-fisiche responsabili della formazione di calcoli nelle vie escretrici pancreatiche sono quelle già ricordate e valide per tutti i tipi di calcoli; l'eccessiva introduzione di alcol, l'ipercalcemia e la pancreopatia senile rappresentano condizioni favorevoli (Sarles et al. 1990). La diagnosi di calcolosi pancreatica si basa sulla radioopacità dei calcoli. Non è dimostrato che la presenza dei calcoli sia responsabile dei sintomi tipici della pancreopatia cronica (dolore e steatorrea) alla quale si accompagnano. Quando i calcoli sono localizzati nel dotto pancreatico in vicinanza dell'ampolla, si può procedere alla rimozione endoscopica; è stata proposta anche la litotrissia perendoscopica. Il citrato può solubilizzare i calcoli di carbonato di calcio: il suo impiego è stato proposto nella terapia dissolutiva con il trimetadione (che è in grado di acidificare il succo pancreatico).b) Calcoli salivari. I calcoli salivari (scialolitiasi) si trovano nel dotto o nel parenchima delle ghiandole salivari. Sono formati da fosfato octocalcico, apatite e bruxite e sono provvisti di un nucleo più intensamente mineralizzato. Provocano sintomi di varia intensità fino alla colica caratterizzata, oltre che dal dolore anche da rigonfiamento della ghiandola interessata (ciò si verifica in genere durante la masticazione). Le ghiandole sottomandibolari sono le più colpite (80%), perché producono saliva più viscosa e con pH più alto. Alla formazione del calcolo concorrono il rallentamento del flusso salivare, frequente negli anziani, o la riduzione del contenuto in proteine, di cui la saliva è ricca. La presenza del calcolo è confermata dalla radiografia e dalla scialografia. 4. Calcoli biliari La bile contiene composti insolubili (colesterolo e bilirubina non coniugata) che sono disciolti in forma di micelle o di vescicole a opera dei sali biliari e della lecitina. Nell'uomo, la bile è satura non solo di colesterolo, ma anche di altri componenti come la bilirubina e il calcio; questi, quando il sistema nucleante (rappresentato da mucina) e antinucleante (polipeptidi non ancora ben definiti) non neutralizza adeguatamente gli effetti dell'eccessiva saturazione, possono cristallizzare dando origine nel tempo al calcolo. L'aumento del colesterolo biliare, in termini assoluti o relativamente alle concentrazioni dei sali biliari e della lecitina, si verifica in numerose condizioni, quali il digiuno, l'obesità, la gravidanza, l'assunzione di certi farmaci ipolipemizzanti (fibrati), e nell'invecchiamento. Il colesterolo è il componente abituale dei calcoli della colecisti; questi si formano lentamente, possono essere unici o multipli, tendono a galleggiare nella bile iodata quando sono di piccole dimensioni, sono radiotrasparenti, e si evidenziano agevolmente con l'ecografia, una metodica incruenta che consente di rilevare anche la presenza della sabbia biliare (sludge) che si forma nella colecisti in condizioni di stasi. I calcoli di colesterolo tendono a diventare misti per la formazione di un cercine calcifico, che li rende visibili alla radiografia dell'addome a vuoto. I calcoli possono poi essere pigmentari: i bruni si trovano nelle vie biliari, sono in genere provocati da infezione e contengono bilirubinato e palmitato di calcio, mentre i neri si trovano anche nella colecisti, sono formati da bilirubina e glicoproteine e sono radiotrasparenti. La sede abituale dei calcoli è la colecisti (fig. 4), ma si possono trovare anche nelle vie biliari extra- (coledoco) e intraepatiche (molto raramente). La prevalenza della colelitiasi, in Italia, sale dal 2,2 e 7,4% (rispettivamente nell'uomo e nella donna) sotto i 40 anni al 19,3 e 31,7% tra i 65 e i 69 anni. L'incidenza annua è dello 0,5%. I sintomi sono vari, ma nei due terzi dei casi la colelitiasi è asintomatica. Dalla banale dispepsia si passa alla colica biliare, episodio doloroso della durata di almeno 30 minuti, provocato di solito dall'incuneamento di un calcolo all'uscita della colecisti. Il calcolo può migrare nel coledoco (fig. 5): in tal caso, oltre al dolore possono comparire ittero e colangite. Le complicanze più frequenti sono rappresentate dalla colecistite e dalla pancreatite. La diagnosi è agevole con l'ecografia, che non dà indicazioni relativamente alla natura del calcolo (eventuale presenza di calcio), però fornisce notizie sullo spessore della parete colecistica. Per quanto riguarda la terapia, nella colelitiasi asintomatica non vi è indicazione alla colecistectomia profilattica, anche se oggi l'intervento può essere effettuato per via laparoscopica, con degenza ospedaliera ridotta al minimo. La colelitiasi asintomatica diventa sintomatica con un'incidenza annua del 2%. I calcoli della colecisti possono essere disintegrati con onde d'urto generate con diverse metodologie: si tratta di onde di tipo acustico a pressione elevata e di breve durata, che vengono focalizzate nell'area ove si trova il calcolo (fig. 3), che incontrano dopo avere attraversato i tessuti molli; per la disintegrazione occorrono centinaia di urti, e i piccoli frammenti che si formano vengono poi espulsi attraverso le vie biliari, anche con l'aiuto di una terapia litolitica. I provvedimenti terapeutici più importanti sono riassunti nella tab. 3. Importante è la possibilità di ottenere la dissoluzione dei calcoli di colesterolo per mezzo dell'assunzione per via orale di acidi biliari, quali gli acidi ursodesossicolico e chenodesossicolico (Danziger et al. 1972). bibl.: r.g. danziger et al., Dissolution of cholesterol gallstones by chenodeoxycholic acid, "New England Journal of Medicine", 1972, 286, pp. 1-8; k.r. holan et al., Nucleation time: a key factor in the pathogenesis of cholesterol gallstone disease, "Gastroenterology", 1979, 77, pp. 611-17; national institutes of health, Consensus conference on prevention and treatment of kidney stones, "JAMA", 1988, 260, pp. 977-981; h. sarles et al., Renaming pancreatic stone protein as 'litho-statine', "Gastroenterology", 1990, 99, p. 900-01.