anemia

Si definisce a. il calo dei valori emoglobinici al di sotto dei 13 g/dl nell’uomo e di 12 g/dl nella donna. Il mantenimento di tali valori e della massa eritrocitaria dipende da un complesso equilibrio tra microambiente midollare, normalità del compartimento staminale eritroide, sintesi dell’emoglobina e processo emocateretico (distruzione dei globuli rossi). Da un punto di vista eziopatogenetico si possono distinguere quindi a. da alterata produzione eritrocitaria (o iporigenerative) e a. da alterata distruzione eritrocitaria (o iper-rigenerative).

Nel gruppo delle a. da alterata produzione eritrocitaria rientrano: a) a. da occupazione dello spazio midollare (localizzazioni midollari di tumori ematologici o metastasi da tumori solidi); questa forma di a. definita come mieloftisica è indicativa di una patogenesi con due meccanismi principali: da un lato l’occupazione di spazio con totale sovvertimento della struttura del microambiente midollare, dall’altro un’inibizione immunologico-media;ta della crescita dei progenitori eritroidi; b) a. da alterata proliferazione e differenziazione delle cellule staminali orientate verso la linea eritroide (a. aplastiche o aplasie eritroidi pure; sindromi mielodisplastiche; a. associate a malattie croniche; a. da insufficienza renale cronica; a. associate a disordini endocrini, per es. ipotiroidismo; a. diseritropoietiche congenite); in questo gruppo le forme principali sono l’a. associata a malattie croniche, quali le infezioni croniche, le malattie autoimmuni e/o le neoplasie, in cui vi è una depressione dell’attività eritroide per la produzione di citochine ad azione soppressiva (interleuchine, interferone γ, tumor necrosis factor), e l’a. da insufficienza renale cronica, la cui patogenesi è legata principalmente a una riduzione marcata della produzione di eritropoietina endogena, ma anche a una ridotta sopravvivenza delle emazie per una verosimile alterazione del microcircolo, dovuta all’iperpoduzione di tossine uremiche. Ambedue queste a. rispondono alla terapia con eritropoietina ricombinante; c) a. da alterata sintesi del DNA (da carenza di vitamina B₁₂ o di folati oppure per difetti congeniti del metabolismo purinico o pirimidinico); il deficit di vitamina B₁₂, oltre che da carenze dietetiche, è causato da malassorbimento intestinale, per la presenza di una gastrite atrofica o l’assenza dello stomaco per cause chirurgiche; una patologia gastrica infatti è responsabile del deficit di fattore intrinseco, una mucoproteina secreta dalle cellule mucoidi delle ghiandole gastriche che permette l’assorbimento della vitamina B₁₂, a sua volta immagazzinata soprattutto nel fegato e utilizzata dal midollo osseo ai fini emopoietici. Nel caso di deficit di folati, le cause sono un ridotto assorbimento (alcolismo, morbo celiaco o morbo di Crohn) o un aumento di richieste (gravidanza). La carenza della vitamina B₁₂ e di folati si ripercuote sul metabolismo degli acidi nucleici: negli elementi cellulari della serie rossa del midollo osseo si verifica un’insufficiente trasformazione di acido ribonucleico in acido desossiribonucleico (che caratterizza il normale processo maturativo cellulare), con conseguente ritardo dei processi di divisione delle cellule e comparsa di alterazioni morfologiche (eritropoiesi megaloblastica). Il trattamento di tali forme consiste nel reintegrare vitamina B₁₂ e acido folico; d) a. da alterata sintesi dell’emoglobina (a. sideropenica o da carenza di ferro; talassemie; alterazioni strutturali delle catene emoglobiniche, per es. a. falciforme); nell’a. sideropenica, le cause più frequenti sono da deficit dietetici, da perdite ematiche croniche (tubo gastroenterico, flussi mestruali abbondanti), o da ridotto assorbimento intestinale (resezioni gastriche estese).

Tra le a. da alterata distruzione eritrocitaria si identificano: a) a. da iperemolisi per difetti intraglobulari (patologie congenite come la sferocitosi o l’ellissocitosi ereditaria; a. da carenza congenita enzimatica) o extraglobulari per la presenza di autoanticorpi (a. immunoemolitiche), da difetti meccanici (a. da protesi valvolari cardiache), da agenti fisici e/o chimici (piombo, ustioni), da microrganismi (batteri, protozoi). Nel caso delle forme emolitiche autoimmuni, si distinguono forme a decorso acuto (per lo più dovute a infezioni virali o a somministrazioni di farmaci, con esordio caratterizzato da febbre elevata, cefalea, dolore lombare, ittero franco ed emissione di urine color marsala) e forme croniche (la cui patogenesi è secondaria a malattie autoimmuni, o associata a malattie linfoproliferative, a esordio subdolo, identificabili come da autoanticorpi caldi, freddi o bifasici a seconda della caratterizzazione laboratoristica). La terapia prevede l’uso di farmaci corticosteroidi e altri immunosoppressori; b) a. da perdita ematica massiva o acuta, causata da gravi emorragie, soprattutto dell’apparato gastrointestinale, respiratorio e urinario o conseguenti a traumatismi.

Gli esami di laboratorio che consentono di differenziare le forme di a. iporigenerativa da quella iper-rigenerativa sono la conta reticolocitaria (eritrociti di recente formazione), diminuita nel primo gruppo e aumentata nel secondo, e gli indici del catabolismo eritroide (bilirubina indiretta e bilinogeni fecali), normali o lievemente ridotti nel primo gruppo ed elevati in caso di emolisi. Le a. si possono identificare anche sulla base del volume eritrocitario (compreso tra 80 e 90 flanton), in microcitiche quando è inferiore a 80 fl (deficit di sintesi emoglobinica o per difetti di membrana), normocitiche, con volume normale (alcune forme iporigenerative e le a. da perdita acuta) e macrocitiche, volume superiore ai 90 fl (le forme da alterata sintesi del DNA).

Sintomi comuni a tutte le forme di a. sono: pallore cutaneo e delle mucose, astenia e facile affaticabilità, difficoltà nella concentrazione, tachicardia e dispnea da sforzo.